Hedelmällisyyshoidot naisilla, joilla Turnerin oireyhtymä

 

Viveca Söderström-Anttila

Dosentti, gynekologisen endokrinologian erikoislääkäri

Väestöliiton lapsettomuusklinikka, Helsinki

 

Turnerin oireyhtymän (TS) tyypillinen piirre on ennenaikainen munasarjojen hiipuminen. Munasarjojen vajaatoiminnan vuoksi vain pieni osa TS naisista voi saada lapsia omilla munasoluilla ja usein tarvitaan hedelmöityshoitoja raskauden aikaansaamiseksi.

Raskaudet omilla munasoluilla

Spontaani raskaus on mahdollinen mikäli munasarjatoimintaa on riittävästi olemassa. Kirjallisuudessa luonnollisesti alkaneita raskauksia on kuvattu tapahtuvan 5-8 %:lla TS naisista. Spontaaneissa raskauksissa keskenmenoriski on kaksin- tai kolminkertainen taustaväestöön verrattuna. Raskaudenaikaisia komplikaatioita, kuten toksemiaa eli raskausmyrkytystä, on kuvattu enemmän kuin väestössä yleensä. Laajassa ruotsalaisessa tutkimuksessa tutkittiin raskauden kulkua 115 naisella, joilla oli Turner karyotyyppi. Todettiin korkeampi toksemiariski, lyhyempi raskauden kesto ja lapsilla oli matalampi syntymäpaino verrattuna taustaväestöön. Todennäköisyys että synnytys tapahtuu keisarileikkauksella on TS naisella kolminkertainen verrattuna muihin synnyttäjiin.

Jos Turner tytöllä tai naisella on merkkejä omasta munasarjatoiminnasta, kannattaa muistaa että hedelmällisyys todennäköisesti hiipuu ennenaikaisesti ja raskaussuunnitelmia ei pidä turhaan siirtää tulevaisuuteen. Kannattaa herkästi keskustella hedelmällsyyslääkärin kanssa hormonitutkimuksista ja harkita hedelmöityshoitoja, joista tehokkain on koeputkihedelmöityshoito (IVF). Munasarjatoimintaa voidaan arvioida mittaamalla Anti-Müllerin hormonin tasoa (AMH:ta), joka on munasarjojen munarakkuloiden ”biomarkkeri” ja mittaa toimivien alkumunarakkuloiden määrää. Jos Turner naiselle tehdään IVF-hoito omilla munasoluilla raskaustulos on noin 10% alkionsiirtoa kohden.

Hoidot luovutetuilla munasoluilla (Ovum  donatio - OD)

Useimmille TS naisille hoito luovutetuilla munasoluilla on ainoa vaihtoehto saavuttaa raskaus ja saada oma lapsi. Lahjamunasoluhoidossa terve, alle 36-vuotias nainen käy läpi hormonistimulaation ja munarakkulapunktion ja antaa kaikki munasolut naiselle, jonka munasarjatoiminta on hiipunut. Luovutetut munasolut hedelmöitetään laboratoriossa saajapariskunnan miehen siittiöillä ja yksi alkio siirretään saajanaisen kohtuun kasvamaan. Turner naisen kohtua pitää valmistella huolellisesti estrogeenilla ja keltarauhashormonilla (progesteronilla) 2- 4 viikkoa ennen alkionsiirtoa. Kliinisiä raskauksia (ultraäänitutkimuksessa verifioituja raskauksia) todetaan eri tutkimuksissa 16-40% alkionsiirtoa kohden. Todennäköisyys raskauteen on TS naisella sama kuin kaikilla muilla OD-potilailla. Jos raskaus alkaa alkionsiirrolla, hormonikorvaushoitoa jatketaan 12 raskausviikkoon saakka. Silloin kun kohdun valmistelu on hoidettu huolella, TS naisen keskenmenoriski lahjamunasoluhoidon jälkeen ei eroa muiden munasolusaajien vastaavasta riskistä.

Lahjamunasoluhoidon yhteydessä on yleisesti todettu enemmän raskauden aikaisia komplikaatioita kuin perinteisessä IVF-hoidossa. Näyttää siltä että nämä riskit ovat erityisen korostuneita naisilla, joilla on Turnerin oireyhtymä. Yksisikiöisissä OD-raskauksissa verenpaine nousee 35-67%:lla TS naisista, ja varsinaista pre-eclampsiaa eli raskausmyrkytystä esiintyy 18-44% eri tutkimusten mukaan. Noin 80% TS naisista synnyttää sektiolla, mutta myös alatiesynnytys on mahdollinen. Tähänastisten julkaisujen mukaan lasten syntymäpaino on vaihdellut 2600 g ja 3100g välillä ja ennenaikaisuutta esiintyy saman verran kuin muilla potilailla, jotka saavat luovutettuja munasoluja. Ennen kaikkea verenpaineriskin takia on ehdottoman tärkeää välttää monisikiöraskauksia ja hoidossa pitää aina siirtää vain yksi alkio kerrallaan kohtuonteloon.

Ennen lahjamunasoluhoitoa on syytä huolellisesti selvittää että TS naisen terveys on riittävän hyvä jotta hedelmöityshoidolla aikaansaatu raskaus olisi turvallinen äidille ja syntyvälle lapselle. Sydänkomplikaatioiden riski on suurentunut raskauden aikana, koska TS naisella synnynnäisten sydämen rakennepoikkeavuuksien esiintyvyys on yleinen ja riski aortan dilataatioon on kohonnut. Koholla oleva verenpaine alkuraskaudessa lisää myös kuormitusta aortalle ja sydämelle. Eri tutkimuksissa vakavia sydänkomplikaatioita raskauden aikana on Turner naisella raportoitu 0-4 % ja sydänkuolemia aorttadissekaatioon on kuvattu. Tämän vuoksi suositellaan kardiologin tutkimusta ja sydämen ultraäänitutkimusta, tai mieluiten sydämen magnettitutkimusta, ennen hedelmöityshoitoa. Raskauden huolellinen seuranta kuuluu erikoissairaanhoidon piiriin, ja hoidosta pitäisi vastata moniammitillinen tiimi, johon kuuluu paitsi synnytyslääkäri, myös kardiologi/sisätautilääkäri ja anestesiologi. Vuosina 2016-2017 kansainvälinen asiantuntijatyöryhmä on laatinut uudet maailmanlaajuiset suositukset Turner naisten hoidoista. Tämä ohjeistus julkaistaneen lähiaikoina, ja se sisältää yksityiskohtaisia suosituksia TS raskauksien ja synnytysten seurannasta ja hoidosta.  

Hedelmällisyyden säilyttäminen

Hedelmällisyyden säilyttäminen on varteenotettava vaihtoehto nuorilla TS tytöillä,  joilla on riittävä määrä munarakkuloita jäljellä. Nykypäivänä voidaan hormonihoidolla kasvattaa ja kypsentää jäljellä olevia munarakkuloita, kerätä munasoluja ja pakastaa munasolut tulevaisuuden varalle. Maailmalla ja myös Suomessa on  tehty munarakkulapunktioita 14-28 vuotiaille mosaiikki TS tytöille/naisille. Hoitoa kohden 8-13 kypsää munasolua on pakastettu. Edellytys toimenpiteelle on kuitenkin että munasarjatoiminta on riittävästi jäljellä ja S-AMH arvo on normaalinrajoissa.

Turner lapsista on otettu biopsioita munasarjojen pintakerroksista ja pakastettu otettuja kudospaloja. Todennäköisyys munarakkuloloiden löytämiseen korreloi moneen tekijään, kuten spontaaniin puberteettiin, mosaikismiin ja AMH-arvoon. Tänä päivänä ei ole kuitenkaan riittävästi näyttöä rutiininomaisesti suositella munasarjakudospalan ottoa alle 12-vuotiaalta Turner-tytöltä.

Lopuksi:

On tärkeää antaa neuvontaa TS tytöille ja heidän vanhemmilleen ennenaikaisesti hiipuvasta munasarjatoiminnasta ja sen haittaavasta merkityksestä hedelmällisyydelle. Mahdollisuus spontaaniin raskauteen vähenee nopeasti iän myötä ja tietyissä tilantessa voidaan harkita hedelmällisyyden säilyttämistä. Turner naisen raskautta on aina seurattava tarkasti sydänkomplikaatioriskin takia riippumatta siitä onko raskaus alkanut spontaanisti vai hedelmöityshoidon avulla. Turner naiselle adoptio on myös hyvä varteenotettava vaihtoehto saada oma lapsi.

 

Kirjallisuus

Borgstrom B, Hreinsson JG, Rasmussen C, Sheikhi M, Fried G, Keros V, Friedstrom M, Hovatta O. Fertility preservation in girls with turner syndrome: prognostic signs of the presence of ovarian follicles. J Clin Endocrinol Metab 2009 94 74-80.

Chevalier N, Letur H, Lelannou D, Ohl J, Cornet D, Chalas-Boissonnas C, Frydman R, Catteau-Jonard S, Greck-Chassain T, Papaxanthos-Roche A, Dulucq MC, Couet ML, Cedrin-Durnerin I, Pouly JL, Fenichel P. Materno-Fetal Cardiovascular Complications in Turner Syndrome after Oocyte Donation: Insufficient Prepregnancy Screening and Pregnancy Follow-Up Are Associated with Poor Outcome. J Clin Endocrinol Metab 2011 96 E260-E267.

Foudila T, Soderstrom A, V, Hovatta O. Turner's syndrome and pregnancies after oocyte donation. Hum Reprod 1999 14 532-535

Hagman A, Kallen K, Barrenas ML, Landin-Wilhelmsen K, Hanson C, Bryman I, Wennerholm UB. Obstetric outcomes in women with Turner karyotype. J Clin Endocrinol Metab 2011 96 3475-3482.

Hagman A, Loft A, Wennerholm UB, Pinborg A, Bergh C, Aittomaki K, Nygren KG, Bente RL, Hazekamp J, Soderstrom-Anttila V. Obstetric and neonatal outcome after oocyte donation in 106 women with Turner syndrome: a Nordic cohort study. Hum Reprod 2013 28 1598-1609.